« terug naar vorige pagina Wijzigen vaccinatie afspraak griep 2024 online aanvragen wijzing griepafspraak Griepvaccinatie 2024Via dit formulier kunt u een verzoek doen voor een wijzing voor de datum waarop u bent uitgenodigd voor uw griepprik of pneumokokken. Naam*vul hier uw volledige voor- en achternaam Voornaam Achternaam Datum*Vul hier uw geboortedatum in DD MM JJJJ Telefoon*Vul hier uw telefoonnummer waarop u goed bereikbaar bent. E-mailadres*Vul hier uw emailadres in. Toestemming Ik ga akkoord met het privacybeleid.Lijst*Geef hier de reden aan waarom u een andere afspraak wilt: Let op: 15/10 locatie Jan Steenstraat 5 Boven-Hardinxveld en 17/10 locatie Maasstraat 1 Beneden-Hardinxveld. Zet een X in het vakje van uw keuze. Ik kan niet op 15/10 maar wel op 17/10Ik kan niet op 17/10 maar wel op 15/10Ik kan niet op 15/10 en niet op 17/10Ik wil geen griep vaccinatieIk wil geen pneumokokken vaccinatie
