« terug naar vorige pagina

Inschrijven nieuwe patiënten

U bent welkom in onze praktijk als u woonachtig bent in de gemeente Hardinxveld-Giessendam of Giessenburg (postcode 3370, 3371, 3372, 3373 en delen van 3381). 

U kunt zich inschrijven door het formulier digitaal in te vullen en op versturen te klikken. U bent dan niet gelijk ingeschreven in onze praktijk, hiervoor is een identiteitsverificatie noodzakelijk. Wij vragen u hiervoor zich te melden bij de balie van onze praktijk aan de Peulenstraat 140  op werkdagen van 8.00-12.00 en 13.30 – 16.30 uur met een geldig legitimatiebewijs. Dit kan vanaf de eerste werkdag nadat u het formulier heeft verstuurd. Binnen 4 weken na het versturen van het formulier dient u langs geweest te zijn met uw legitimatiebewijs, indien u in deze periode niet bent langs geweest dan zullen wij uw verzoek om inschrijving vernietigen. 

Mocht u liever een papieren versie invullen dan kunt u deze bij ons in de praktijk invullen en tezamen met een identiteitscontrole inleveren bij de balie. 

Het is belangrijk dat er per persoon die zich in wil schrijven een eigen formulier wordt ingevuld en een ID controle plaatsvindt.

Nadat u legitimatiebewijs is gecontroleerd zullen onze collega’s van de administratie uw oude dossier opvragen bij uw vorige/huidige huisarts. Vergeet niet om deze huisarts te informeren over uw uitschrijving. Zodra de inschrijving compleet is krijgt u van ons een bericht (mail/telefoon) 

Inschrijven nieuwe patiënt

Formulier om digitaal in te schrijven
  • Graag uw volledige voor- en achternaam invullen
  • Ik geef toestemming aan de centrale huisartsenpost Gorinchem tot inzage van mijn medisch dossier in geval dit noodzakelijk is voor zorgverlening
  • Graag per aandoening in te vullen of u hiermee bekend mee of niet.
  • Zo ja, gebruikt u medicatie en welke?
  • Zo ja, gebruikt u medicatie en welke?
  • Zo ja, gebruikt u medicatie en welke?
  • Zo ja, gebruikt u medicatie en welke?
  • Zo ja welke operaties en wanneer?
  • Zo ja waarvoor bent u allergisch?

 

 

 

Inschrijven nieuwe patiënt

Formulier om digitaal in te schrijven
  • Graag uw volledige voor- en achternaam invullen
  • Ik geef toestemming aan de centrale huisartsenpost Gorinchem tot inzage van mijn medisch dossier in geval dit noodzakelijk is voor zorgverlening
  • Graag per aandoening in te vullen of u hiermee bekend mee of niet.
  • Zo ja, gebruikt u medicatie en welke?
  • Zo ja, gebruikt u medicatie en welke?
  • Zo ja, gebruikt u medicatie en welke?
  • Zo ja, gebruikt u medicatie en welke?
  • Zo ja welke operaties en wanneer?
  • Zo ja waarvoor bent u allergisch?